人民群众的健康医疗保障是中国式现代化建设的重要基础。习近平总书记指出：“要把保障人民健康放在优先发展的战略位置，坚持基本医疗卫生事业的公益性，聚焦影响人民健康的重大疾病和主要问题，加快实施健康中国行动，织牢国家公共卫生防护网。”当前，我国已构筑起世界上规模最大的医疗保险体系，这为人民创造美好生活奠定了坚实基础，为打赢脱贫攻坚战提供了坚强支撑，为如期全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标提供了有利条件。

一、问题及原因分析

作为医疗保险体系重要组成的城乡居民医疗保险，近年来的参保人数出现持续下滑。具体表现在2019-2023年，其参保缴费人数分别为102510万人、101678万人、101002万人、98328万人、96293万人。四年间下降人数为6217万人，整体降幅为6.1%，年均降速为1.6%，尤其农村地区居民医疗保险缴费意愿持续下降，基层政府尤其医保、税务、财政等部门的医疗保险缴费征管难度较大，或对医疗保险基金的可持续运行带来负面冲击。

一方面在于城乡居民医疗保险缴费金额持续上涨，对城乡居民生活负担造成较大压力。自2016-2023年，城乡居民医疗保险每年人均缴费标准分别为150元、180元、220元、250元、280元、320元、350元、380元。七年间增加金额为230元，整体增速为153.3%，年均增速为14.2%，部分学者预测2024年医保人均缴费将超过400元，且城乡每户家庭包括老人及小孩在内的人口数量至少五人以上，一次性缴费支出高达两千元乃至更高，这对于城乡地区本来可支配不高的居民来说，已然是一笔相对高昂的支出金额。

另一方面在于城乡居民医疗保险“性价比”不高，尤其以报销比例、报销便利度为代表的公共服务水平有待提高，医疗保险参保人满意度及获得感亟待提升。如医疗保险保障范围在普通门诊报销比例相对较低，药品、诊疗项目、医用耗材等报销范围有待进一步扩大。再如短期外出农民工，作为在建筑工地等流动性比较大的人员，无备案和无转诊在异地普通住院的情况下，无法当场报销，仍需回到统筹区报销。因我国医疗保险报销各省份具体执行政策不同，在有备案的情况下，门诊特殊病和门诊慢性病有的也无法在外地报销；异地生育和异地外伤也无法在异地报销。除了报销流程相对繁琐之外，报销操作系统运行也颇为复杂，尤其对基层医保、税务等医疗保险征缴经办服务人员来说，在整个医疗保险操作系统运用中，有三到四个系统在共同运作，内外网切换相对频繁，涉及个人隐私信息的医保数据安全性得不到保证，实际操作也很困难。

此外，在基层城乡居民医疗保险征缴的宣传推广中，基本依靠口头宣传、电话劝导或发放宣传手册等传统方式来介绍医疗保险优惠政策，对于占居民参保总人数接近四分之一的中小学生儿童包括新生儿群体来说，方法相对单一，甚至出现由于其监护人疏忽导致没有及时参保缴费的问题。与此同时，对于农村地区参保的目标人群来说，由于整体受教育水平和认知能力有限，加之“一老一小”群体占比较大，医保缴费意愿往往难以充分调动起来。

二、优化建议

习近平总书记强调：“乡亲们吃穿不愁后，最关心的就是医药问题。要加强乡村卫生体系建设，保障好广大农民群众基本医疗。”作为与广大农民群众基本利益最为密切的城乡居民医疗保险体系，是国家治理的重要组成部分，如何进一步完善这项惠民政策仍是摆在面前的重要任务，必然要发挥中国特色社会主义的制度优势，强化制度执行力，最大限度发挥治理效能。

第一，依据税收法定原则，确立医保缴费法定。历年城乡居民基本医保缴费工作均由医保、税务、财政等部门联合下发通知形式开展，其当年医保缴费标准的制订及调整过程，缺乏社会群众意见的表达及互动参与，尤其是全国人民代表大会及其常务委员会的授权审议。医保缴费作为事关公众切身利益的问题，其缴费标准的调整，直接影响城乡居民的可支配收入与地方财政收支压力。因此，需要依据税收法定原则，针对包括城乡居民医保缴费在内的社保缴费标准进行人大代表监督审议，以形成相对稳定的城乡医疗保险缴费预期。

第二，加快改善医疗保险服务水平，提高参保群众获得感。着力提高医保报销待遇水平以及待遇报销申请环节的便利化程度，特别是不断拓展医疗费用报销的待遇水平以及医疗保障的范围，以确保城乡居民在本地区定点医疗机构的住院和门诊都能及时得到报销。另外，针对在外长期务工人员的医保需求，可以通过异地备案，将个人缴费备案到务工所在地，可以在当地实行报销，稳步增强医保服务便利度。

第三，发挥新技术赋能效用，数字化打通医保参保的“最后一环”。当前，人工智能、大数据等信息化技术方兴未艾，也为医疗保险覆盖推广的智能化、精准化、科学化注入新的推动力。通过开展大数据征管试点、建立全国统一信息平台、加强部门间数据共享等多项举措，能够强化线上与线下征管有机结合的整体布局，提升城乡居民尤其农村地区以及新生儿等特殊人群医保缴费遵从度，更有利于实现医疗保险安全网的广覆盖、保基本的能力与效率跃升。

第四，打击欺诈骗保行为，保障医保基金安全。医保基金运作贯穿收、管、支运行管理全流程，涉及医疗保险公共服务各环节。为了更好防疏堵漏，各部门间需不断探索形成协同执法、联防联动的衔接机制，共同强化治理成效。尤其需要发挥医保、税务、财政、公安、卫生健康等部门协同，依法行使查处、批捕、起诉、监督等职能，共同形成综合监管态势，织牢织密医保基金监管网，对违法违规行为形成强有力震慑，保障参保人权益，守护好广大城乡居民的每一分“看病钱”、“救命钱”。