2021年11月26日，国家医保局发布了《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号），明确了从2022年到2024年，要全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，按2022、2023、2024三年进度安排，以省（自治区、直辖市）为单位，分别启动不少于40%、30%、30%的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费，目前全国DRG试点城市30个。

北京市自2022年3月15日起， 66家医院启动了DRG实际付费。目前全市已有647个病组开始执行DRG实际付费。但在DRG实际支付运行过程中，发现其受到医保药品限定支付范围的限制，只能达到价格打包的目的，医生仍无法实现根据患者情况灵活选择用药、确定最优治疗方案，从而使医保基金使用效率提高的潜能未充分释放，患者也难以从中受益。

据了解，医保药品限定支付范围（俗称：医保适应症）是通过经济学测算，给部分药品设置医保限定支付范围（要求药品在符合说明书的基础上，还要符合医保药品限定支付范围才予支付），其主要目的是控费。这给临床治疗带来一定挑战。例如临床使用较为频繁的盐酸帕洛诺司琼注射液，单价17元/支，说明书用途为“预防术后24小时内或化疗引起的急性恶心、呕吐等”，使用后能够大大减少术后并发症（如吸入性肺炎、恶心呕吐后导致的伤口开裂等）的发生，一般住院手术后次均使用1-2支，价格不高且疗效好，但医保药品限定支付范围为“限放化疗且吞咽困难患者的二线用药”，预防术后并发症这一用途无法通过医保报销。又如盐酸莫西沙星氯化钠注射液，0.4g/支价格为35.27元，在说明书的基础上医保药品限定支付范围为“限下呼吸道感染、社区获得性肺炎；有明确药敏实验证据的如下感染：急性窦炎、复杂性腹腔感染”。很多临床医生反映，该药使用2天（按常规用量0.4g/天计算，2天费用约70元），病人感染可以得到很好的控制，但不符合医保药品限定支付范围的，只好选择其他抗生素，往往炎症控制不佳，住院周期延长，反而增加了医疗费用。因此，医生在正常诊疗之余，为了避免医保拒付，要花很大精力特别关注医保药品限定支付范围的要求。有时医生为保障医疗效果，不得不选择让患者自费使用这些药品，既增加了医生的工作量（开医嘱时必须勾选自费选项，向病人解释自费的原因，和患者签自费协议书），还增加了患者的经济负担。虽然有的药品临床效果明显，且在进入“4+7”城市药品集中采购目录之后，价格也已大大降低，但由于不符合医保支付条件，临床使用受到很大限制。

国家启用DRG 支付方式的目的，是在医保基金不超支的前提下（分病组价格打包、定额支付），能够提高医保资金的使用效率、合理补偿医疗机构医疗支出并促进医疗技术发展（根据实际情况灵活确定最佳治疗方案），使患者在享受高质量医疗服务的同时减轻疾病经济负担。故在启动DRG实际付费后，已经具备了对医保药品限定支付范围进行调整的条件。

为此，建议：

一、尽快调研临床反映突出的医保药品限定支付范围问题，组织相关专业委员会进行科学论证，在推动DRG实际付费的同时逐步放宽甚至取消部分医保药品限定支付范围。真正发挥DRG支付方式的作用，使临床医生诊治疾病可以不再畏手畏脚，更好地开展治疗活动，保障患者利益。

二、可选择北京等医疗资源丰富、医学技术先进的大城市先行试点放宽甚至取消部分医保药品限定支付范围。北京等大城市临床诊疗技术水平相对较高、各细分专业人才齐备，有能力根据患者实际给予兼顾最佳治疗效果和合理经费支出的治疗方案；这些城市所拥有的丰富医疗资源，也为医学创新提供了强有力的支撑。以之为试点，既能检验DRG支付方式的真实效果，又能有效支持和推动临床研究。                           

建议承办单位：国家医保局