农工党中央 
2009年3月6日

　　　
　　社区卫生服务机构，是医疗服务体系和公共卫生服务体系的重要组成部分，是国家基本卫生制度的基石。近年来，社区卫生服务作为城镇医疗卫生体制改革的突破口，得到快速发展，在一定程度上优化了卫生资源配置，缓解了居民“看病贵、看病难”问题。然而，由于经济补偿机制不健全、政府补偿政策不到位等因素的制约，社区卫生服务仍存在较多问题，严重制约着社区卫生服务的发展。社区卫生服务在经济补偿中存在以下主要问题：
　　一是政府对社区卫生服务的投入不足，导致社区卫生服务机构提供的公益性服务不足。以2004—2007年江苏省南京市为例，政府财政投入社区卫生机构的财政支出占一般性财政支出的比重分别为0.21%、0.20%、0.25%和0.45%。尽管2007年政府对于社区卫生服务的投入较前几年有所增加，但是，在社区卫生机构收入构成中，财政补助所占比重为12%，仅占人员工资支出的41%。由于政府对社区卫生服务的补助部分所占比重较小，社区卫生服务机构只能通过增加医疗服务收入来维持机构的运行，导致社区卫生机构公共卫生服务意愿不足，公益性服务提供不足。
　　二是社区卫生服务的经济运行仍存在严重的“以药补医”现象。如南京市2007年社区卫生服务机构收入中，除了政府补助占12%外，其药品收入高达56%，医疗收入占28%，其它收入占4%。说明医务人员的劳动价值未能得到体现，在政府投入不到位的情况下，社区卫生服务存在严重的“以药补医”现象。
　　三是社区卫生服务机构的卫生资源利用效率不高。大中型医院人满为患，而社区卫生服务机构门庭冷落。一方面，大医院看病难、看病贵；另一方面，虽然社区卫生服务机构收费便宜，但吸引不了患者，医疗卫生资源闲置，利用率低。如据南京市统计到的863家社区卫生服务中心和卫生服务站，职工总人数为9776人，4471张病床，18.67亿固定资产，而服务中心（含站）的年业务收入只有4.01亿元，年人均医疗业务收入为4.1万元，平均每天每位员工的门诊、急诊量3次，卫生资源利用率较低。
　　四是没有完善的政府投入后考核制度，社区卫生服务机构提供公共医疗卫生服务的积极性不高。由于政府投入远远不足，社区卫生服务机构不但要在人员经费上保证社区卫生服务人员的工资和福利待遇，还要拿出相当大的资金用于社区居民建立健康档案，实行信息化管理；同时要做好健康教育、传染病、肿瘤病的防治和儿童计划免疫及保健；还要花大量的人力完成区域内防保和流动人口建档和调查。由于缺乏对社区公共卫生服务的成本核算和提供财政补贴的政策依据，因此，社区卫生机构无法获得政府定额补偿，公共卫生服务与准公共卫生服务干得越多，亏损也越大。
　　为了进一步完善社区卫生服务经济补偿政策，我们建议：
　　一、社区卫生服务投入应以政府财政预算为保障，规定卫生投入占财政支出比例，确保随GDP增加而逐年增长
　　社区卫生服务机构承担的主要任务，是为社区居民提供公共卫生和基本医疗服务，带有一定的公益性。因此，社区卫生服务机构不能也不应该仅仅依靠医疗业务收入维持日常运行。我们建议：一是人员基本工资的大部分（80%以上部分）由政府来承担；二是将社区卫生服务固定资产的增量（平均增长率5%）及折旧部分（平均折旧率5%）由政府来承担。因此在增加政府对卫生事业经费投入的前提下，应调整政府卫生投入的方向，增加社区卫生服务的投入，尽快建立社区卫生服务的合理补偿机制。
　　二、科学核定收费项目和标准，完善对公共卫生服务的补偿额度
　　目前，社区医疗机构业务收支结余率和医疗收支结余率大都为亏损，且有逐年加重的趋势，说明医疗收费标准不合理。社区承担了大量无偿服务和公共卫生服务，因而经济上的亏损更大。政府应该在完善卫生服务成本核算的基础上，确定卫生服务的收费标准及补助额度。由于补偿要建立在复杂、微观的成本测算基础之上，因此要建立社区卫生服务机构经济运行监督管理系统，为正确决策服务。
　　在目前情况下，应该考虑以基本卫生服务成本为依据，结合现阶段居民和政府承受能力，体现医疗服务的劳动价值，进一步调整收费价格或者增加政府投入，既要维护患者利益，又要保证医疗机构能得到合理补偿和可持续发展。同时，在考核公共卫生服务和准公共卫生服务数量和质量等指标基础上，进行全额补助，积极鼓励社区开展成本低、效果好的服务。
　　三、坚持公平与效率相结合，完善绩效考核体系，推进实施收支两条线制度
　　在社区卫生服务以政府为主导和社会公平的前提下，要注意社区卫生服务机构的效率。应实施收支两条线制度，使医务人员收入与科室收入、药品收入脱钩，淡化经济利益驱动，把工作积极性转移到为群众健康服务的轨道上来，充分体现收支分离、医药分开。但是经济指标取消后，为避免可能出现的“大锅饭、低效率”问题，还应建立以工作效率、服务质量、群众满意度等为主要考核内容配套的考核体系。对增加服务和改善服务的，要给予鼓励；对完不成服务数量、质量的，应相应扣减政府财政的补偿经费。
　　总之，以政府为主导，坚持公平与效率相结合，政府调控与市场机制相结合，完善社区卫生服务机构的经济运行和补偿机制，调动广大社区卫生服务人员的工作积极性，健全基层的医疗卫生服务体系和公共卫生服务体系，缓解“看病难、看病贵”问题，让广大老百姓享受到安全、有效、价廉、便捷的基本医疗卫生服务。